刘国恩：医保“双轨制”，职工和居民待遇差多少？

（本文内容整理摘录自《聊一波》王波明与北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩的对话。）

我国基本医疗保险制度覆盖了超过13亿人，基本实现全民医保。但仔细观察就会发现，这张保障网下其实运行着两套并行的轨道——城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。它们筹资方式不同、待遇水平不同，甚至门诊报销规则也大相径庭。

北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩在一次对话中，系统拆解了这两套制度的差异，也揭示了当前医保改革的核心方向。

一、筹资不同，报销上限差一倍

同样是住院，职工医保和居民医保能报销的最高额度能差多少？刘国恩以北京为例给出了一组直观对比：城镇职工医疗保险每年住院支付上限大约为50万元，而城镇居民医疗保险只有二十几万元，约为前者的一半。

造成这一差距的根本原因在于筹资渠道和比例不同。职工医保由用人单位和职工共同缴纳，合计约为月平均工资的10%，资金池相对充裕；而居民医保主要靠个人缴费加政府补贴，筹资水平明显偏低。刘国恩指出，虽然各地会补充大病医疗保险来覆盖封顶线以外的支出，但大头仍由基本医保基金承担，职工和居民之间的“天花板”差距短期内难以抹平。

二、药品目录统一，但个人账户成“分水岭”

很多人关心：职工和居民看病时，能报销的药是不是不一样？刘国恩解释，自2018年国家医疗保障局成立以来，基本医保药品目录每年都会动态调整，进目录和出目录的药品对职工和居民完全一致。这一点上，两类参保人没有区别。

真正的差异在于个人账户。刘国恩强调，职工医保的个人账户是一块“自留地”——职工每月缴纳的2%费用进入个人账户，主要用于门诊支付，包括常见病的药品费用。而居民医保没有个人账户，所有资金统一放在统筹基金里。这意味着，职工看门诊时可以动用个人账户里的钱，居民则需要自付门诊费用，除非是慢病、特病等纳入报销范围的情形。

三、门诊报销：从“保大病”到逐步覆盖

过去很长一段时间，居民医保的原则是“保大病”，重点保障住院服务，普通门诊基本自理。刘国恩认为，这符合保险的基本逻辑——保大额、防灾难性支出，小额门诊费用自己承担。但实践中，这一设计催生了一个意想不到的问题：部分医疗机构和患者“合谋”把小病拖成住院。

“有些本可以在门诊解决的问题，被拉到住院里去解决。”刘国恩分析，患者住院后能得到报销，医院也能增加收入，双方都“受益”，结果导致轻症住院率上升，医保基金压力加大。这一现象倒逼政策调整，近年来各地开始逐步将普通门诊服务纳入居民医保报销范围，门诊共济保障机制改革正在推开。

与此同时，职工医保的门诊报销也有自身特点。刘国恩指出，职工在三甲医院看门诊的自付比例，要比在基层医疗机构高得多——政策不鼓励小病跑大医院，目的是引导分级诊疗。而居民医保的门诊报销上限虽然低于职工，但同样遵循这一杠杆原理。

四、并轨难题：两个基金何时能打通？

既然职工和居民待遇差距如此明显，为什么不干脆把两个基金合并？刘国恩在对话中解释，核心障碍在于筹资渠道不同。职工医保的资金来自单位和个人缴费，居民医保主要靠财政补助和个人低额缴费，强行“拉平”要么大幅增加财政负担，要么降低职工待遇，两头都不讨好。

不过，改革的方向已经明确：一是统一药品目录和支付范围，这一点已基本完成；二是逐步提高居民医保待遇，缩小与职工的差距；三是推进门诊保障改革，让居民也能享受门诊报销。刘国恩认为，随着全国医保统筹层次提升和门诊共济制度的落地，“双轨制”的差距有望逐渐收窄，但彻底并轨仍需漫长过程。

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